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独家观点 | 走出一条中国特色精准医学道路

发布时间:
2016/06/24
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    “精准医学”计划,由美国率先提出。随后,我国成立了“国家精准医疗战略专家委员会”,“中国版的精准医疗计划”也将启动。由此,“精准医疗”成为席卷世界的医学发展新高潮,医学界从原来的循证医学可能走向精准医学。

  作为具有几千年历史的传统中医,如何认识精准医学,如何将精准医疗运用于临床,走出一条具有中国特色的精准医学道路,是中医学界需要深思与探索的新课题。

  按照美国国立卫生研究院的定义,精准医疗是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。

  其基础是个性化诊断,核心是个性化药物,并以基因测序等检测诊断技术的成熟及人工智能、大数据分析技术的迅猛发展为支撑。通过基因筛查,进行诊断或预防遗传性疾病,检测疾病谱和基因-环境之间相互作用的变化,进行流行病学的干预等。

 

精准医学的启示

  架起沟通的平台

  准医学已开始关注人及相关生活方式、生存环境等外在因素在疾病发展过程中的作用,这是开始重视系统论和整体论的发展趋势。

  整体观、系统论正是传统中医的特色所在,这充分表明了在研究模式上,现代医学是接近传统中医的思想,而非否定传统中医的模式,这也是对传统中医价值与魅力的侧面印证,同时这一发展趋势更为传统中医与现代医学之间架起了沟通平台。

  契合个体化治疗

  希望实现对疾病的预测,需要清楚个体的遗传和基因组学信息,例如遗传性疾病、肿瘤等基因测序筛查等。

  每个人(或患者)的基因组、蛋白质组、代谢组学等内在因素及外在影响不同,因而需要制订个性化预防方案和治疗方案,如药物遗传学与生物标记物核心支撑技术就成为了个体化用药的重要参考。

  因此,精准医学强调个体差异及个体化治疗这一理念,契合了传统中医个体化治疗思想。由于每个人(或患者)的阴阳气血、特质不同,病因、病机、发展转归也就不会相同,因而需要个性化治疗。因人而异,因病而异,因证而异,因时而异。

  暗合中医天人相应的思想

  精准医学除了关注个体,同时还对个体存在的环境进行研究,因为发病不仅与个体基因等相关,还与基因之间以及外界环境关系密切。已有研究证实除了遗传病(如罕见病)之外,大部分疾病是多基因相关,并且和后天环境也存在一定关系。

  根据WHO的研究显示,在影响健康的诸多因素中,基因所占的权重其实并不大,只有15%~20%,而生活方式等非基因因素却占比高达60%。这一内容与中医所讲的天人相应是相吻合的。中医认为人是自然的一部分,人的素体固然重要,但顺应时空更重要,正如《灵枢·岁露》言:“人与天地相参也,与日月相应也。”《素问·五运行大论》“从其气则和,违其气则病”。所以精准医学这一内容暗合中医天人相应的思想。

  结合传统中医实现发展最大化

  “精准医学”的开展使人类对某些疾病,尤其是由局部因素起决定作用的疾病的控制与治疗大大向前推进了一步。

  但距离全面推广到临床还有相当长的距离。比如基因组数据与临床医学信息之间的整合,基因组数据无法被医生搜索、共享和理解;又比如大数据智能分析方法有待改进,因为基因及基因组、病证发生因素等大数据之间的高度非线性,是现行分析方法无法胜任的;新型智能统计分析系统研究也尚未成熟,需要加以时日落实。

  与现代医学相比,传统中医学走向“精准”有着相对完备的理论体系和成熟的理念方法,已在临床进行了长期的验证与实施,借助传统中医的思想与方法,有助于精准医学基础研究与应用技术的方向性、药物靶向的精准性,促使其发展。

  通过上述剖析,精准医学其指导思想暗合传统中医的天人相应理念,个体化理念与中医个体化治疗不谋而合,其理论体系与方法有助于精准医学的研究方向。这决定了传统中医必将走出一条符合中国特色的精准医学之路,在世界精准医学中占有一席之地。

 

中医精准医学探索与反思

  以辨证论治为核心的精准医学探索

  辨证论治体现了个体化医学,如中医学在诊断疾病中强调辨证,强调个体特质对疾病的影响;在治疗疾病时又有“同病异治”和“异病同治”的区别;考虑到环境、季节以及个体的差异性,在治疗时结合“因地制宜”“因时治宜”“因人治宜”。这一理念或理论具有一定的代表性、实用性,然而,辨证论治也存在一些亟待深度思考的问题。

  1.脱离天人相应

  任何事物(包括人)存在于自然(宇宙)之中,都与整个自然(宇宙)发生联系,正如《素问·至真要大论》所言:“天地合气,六节分而万物化生矣”,《九极中医》所言:“人体的构成以及生命活动是整个大自然的一部分,与自然界是相一致、相通应、息息相关的”。

  万事万物(包括人)皆是应天地自然而成。就如女性月经来潮周期与月象朔望周期的一致性;人体各脏腑的气血随着昼夜阴阳的盛衰交替而发生相应的盛衰变化,等等。这些不仅由人的形体本身决定,同时还受制于日月星辰、昼夜四时。因此,事物(包括人)的现象层面,不仅仅是事物自身的形体,它同时还是宇宙整体在事物身上的“映射”。

  但辨证论治是以症状和体征表现于外的现象为切入点,而这些现象(症状)是人应自然时空的结果。

  其因为失去了传统中医整体观(天人相应)的思维,导致对现象与本质之间认知的误差,也决定了辨证论治从开始就存在一定片面、局部的认知。由此可见,以这些症状归纳综合的“证”,很难反映问题的本质(病因),最终导致辨治结论缺乏精准。

  2.无证可辨困惑

  现代中医的辨证施治体系前提是有证(症)可辨,如果病患是毫无症状、体征的潜在疾病的治疗或养生保健,辨证论治体系则无力,尤其是面对现代医学的疾病谱和诊疗辅助技术,其已逐渐显露出“无证可辨”或者不够精细准确的缺陷,缺乏客观“量化”指标而不被学术界认可的现状。

  现代科研为代表的精准医学探索

  现代医学基于还原分析的理念,从宏观走向微观,从系统、器官、组织、细胞、分子层面发展的过程,形成了庞大的学科体系,这一过程更深深影响到了中医者的思维,以至于认为只有建立看得见、摸得着的人体组织、细胞、分子基础上的认识才是科学的,并在这一道路上开展了不同形式的科学研究,如运用数学理论以及数据挖掘的方法量化中医,还包括中医理、法、方药等方面的数学模型的建立、利用数学方法研究中医以及中医药量化研究等。

  从某种形式上讲,这些研究确实为中医精准医学提供了方法与参考。但对这个特殊的、肉体与精神共存的人体而言,对其状态的精准把握并非测量方法和测量仪器“精准”度所能实现的,更多的与我们作为参照系的状态描述系统的层级、包含状态变量的总数有着更为至关重要的联系。

  一个状态描述系统的层级越低,引入的参量总数越多,采用它要实现“精准”辨识的难度就越大。从这个角度讲,这一背离了中华传统人文思维模式的科研道路注定是要失败的。

 

未来中医精准医学的方向

  保持中医特色

  实现中医的精准医学,必须尊重中医的思维,保持中医的特色,将天人相应整体观落实到临床上。尊重个性差异,专于个体化治疗;一时一法,一人一方。

  精准理论与实践体系

  欲保持中医特色,实现精准医疗目标,必须有一套完整、系统的理论与临床体系,将上述理念具体化,实践化。

  如天人相应思想,用之于临床实践就必须将天人相应的内涵,以及天地时空如何表达、描述,人的身体如何表示,天人之间如何相应等借助一定符号(如干支、历法等)阐述并具体化,形成天人相应的时空模型、体质模型。

  同时,针对病理状态的“精准”药物,亦借用上述符号来阐述药物性味与功效,建立以干支为符号的类似直角坐标系的药物模型;并通过对生理、病理,包括某一疾病如糖尿病,借助上述符号与时空一一对应,形成疾病模型,从而贯穿理法方药过程中,实现精准医疗。如此,既符合中医思想,保持中医特色,又具有理论性、实践性、可行性与可操作性。

  预后转归与治未病

  临床除了精准诊治之外,还必须将疾病的预后转归提高到一定的高度,同时以天人相应整体观为指导思想,建立系统的、精准的治未病方法论。正如理论物理学家史蒂芬·霍金在其论著中所言:在一个包含一些任意要素的模型基础上,该理论应能精确地描述大量的观测,而且它还应能明确预言未来的观测结果。